铁岭市人民政府事故调查组
2024年11月11日
目录
一、事故单位情况介绍…………………………………………………………………1
（一）事故单位概况……………………………………………………………………2
（二）事故经过…………………………………………………………………………2
（三）人员伤亡和直接经济损失情况…………………………………………………3
二、事故报告和救援情况………………………………………………………………4
（一）事故接报情况……………………………………………………………………4
（二）事故现场应急处置情况…………………………………………………………4
（三）事故应急处置评估………………………………………………………………4
三、事故发生的原因……………………………………………………………………5
（一）直接原因…………………………………………………………………………5
（二）间接原因…………………………………………………………………………5
（三）事故暴露出的主要问题…………………………………………………………6
四、对事故责任单位及相关责任人员的处理建议……………………………………6
（一）对事故责任单位的处理建议……………………………………………………6
（二）对事故有关责任人员的处理建议………………………………………………7
五、事故防范和整改措施建议…………………………………………………………8
辽宁昌图中九建设工程（辽宁）有限公司“7·19”一般触电事故调查报告
2024年7月19日14时左右，中九建设工程（辽宁）有限公司在昌图县双庙子镇进行现场勘察时，工人彭*违章作业不慎触电，经120抢救无效于15时左右死亡，事故造成直接经济损失约140万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，经铁岭市人民政府批准同意，成立了由铁岭市应急管理局牵头，铁岭市总工会、铁岭市公安局、昌图县应急局组成的辽宁昌图中九建设工程（辽宁）有限公司“7·19”事故调查组，同时邀请市纪委监委介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析和专家论证等方法，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况，确定了事故性质，认定了事故责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施建议。
经现场勘查，专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。调查组认定，辽宁昌图中九建设工程（辽宁）有限公司“7·19”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故单位情况概况
（一）事故单位概况
1、中九建设工程（辽宁）有限公司（以下简称“中九公司”），类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：王九龙；注册资本：人民币伍仟万元整；成立日期：2020年06月11日；营业期限：自2020年06月11日至2070年06月10日；住所：辽宁省铁岭市银州区柴河街小荞子组团31幢107房号；经营范围：许可项目：各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，建筑劳务分包，建筑智能化工程，电力设施承装、承修、承试等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
统一社会信用代码：91211221MA10ELPYXT。
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事故单位资质情况
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建筑企业资质证书名称：中九建设工程（辽宁）有限公司；详细地址：辽宁省铁岭市银州区柴河街小桥子组团31幢108房；证书编号：D321158471；有效期：至2025年12月11日；资质类别及等级：施工劳务不分等级。发证机关：铁岭市住房和城乡建设局。
2、安全生产许可证名称：中九建设工程（辽宁）有限公司；编号：（辽）JZ安许证字[2021]016625-1/2；主要负责人：王**；许可范围：建筑施工；有效期：2021年1月5日至2024年1月4日；发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅。
（三）事故项目相关情况
事故项目名称：昌图县双庙子镇10KV下二台线样子村社会用电项目（以下简称“社会用电项目”）；由灯塔市安泰电力有限公司专业分包给中九建设工程（辽宁）有限公司；施工地点：昌图县双庙子镇样子村。开工日期：2024年06月29日至2024年08月15日。
（三）事故经过
2024年7月19日下午14时左右，中九公司安排小组长彭*以及工人王**、边**、王**、王*五人到昌图县双庙子镇样子村进行社会用电项目的现场勘察作业，五人到达现场后准备按照程序的要求对施工现场条件、环境等内容进行勘察，期间彭*在未采取任何安全措施的情况下，自行沿着电线杆爬到变台上进行线路检查，检查过程中不慎发生触电，从变台上坠落至地面，经120抢救无效于15时死亡。7月22日，经昌图县公安司法鉴定中心尸表检验初步判断为电击致其死亡。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡。
死者：彭*，男，31岁，辽宁省开原市老城街黄龙岗村人。事故造成直接经济损失约140万元左右。
二、事故报告和现场救援情况
（一）事故信息接报情况
2024年7月19日14时左右发生事故后，14时28分企业拨打110和120电话，18时22分双庙子镇政府向昌图县应急局报告，昌图县应急管理局向铁岭市应急管理局电话报告，随后铁岭市应急管理局立即向省应急厅电话报告。
（二）事故现场应急处置情况
发生事故后，现场工人王**第一时间拨打110和120急救电话，15时左右120救护人员赶到后经抢救无效，认定彭*已经死亡，现场无其他次生灾害。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，昌图县应急管理局第一时间启动事故救援预案，立即组织人员赶赴现场，到达事故现场后立即封锁事故现场并向企业负责人调查了解事故相关情况，要求企业负责人要安抚死者家属情绪，社会情况稳定。现场救援措施得当，信息发布及时，未引发次生事故，应急处置评估良好。
三、事故发生的原因
（一）直接原因
彭*，施工现场小组长，安全意识淡薄，忽视自身安全，在进行现场勘察作业时未按照规定穿戴劳动防护用品（绝缘手套、绝缘鞋），导致在检查作业时不慎发生触电，电流经过身体从手掌和足底流出时缺少绝缘装备的保护，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、中九公司，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；教育从业人员按照使用规则正确佩戴劳动防护用品不到位。
2、王**，中九公司总经理，落实本单位的全员安全生产责任制不到位；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位。
3、王*，中九公司安全员，落实安全员职责不到位，隐患排查治理流于形式，未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，组织中九公司的安全生产教育和培训不到位，未能如实记录安全生产教育和培训情况；对中九公司的施工现场的安全生产状况检查不到位，未及时发现并制止工人未佩戴和使用劳动防护用品进行作业的行为。
四、对事故责任单位及相关责任人员的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
中九公司，未安排专门人员进行现场安全管理，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实；教育、督促从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品不到位，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
（1）因在事故中死亡不予追究责任人员（1人）
彭*，施工现场小组长，安全意识淡薄，忽视自身安全，在作业时未按照规定穿戴劳动防护用品（绝缘手套、绝缘鞋），对该起事故负有直接责任。因在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
（2）对事故有关责任人员的处罚建议
1、王**，中九公司总经理，落实本单位的全员安全生产责任制不到位；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，对事故负有领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，处上一年年收入的40%的罚款，即人民币叁万玖仟叁佰陆拾元整。
2、王*，中九公司安全员，落实安全员职责不到位，隐患排查治理流于形式，未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，组织中九公司的安全生产教育和培训不到位，未能如实记录安全生产教育和培训情况；对中九公司的施工现场的安全生产状况检查不到位，未及时发现并制止工人未佩戴和使用劳动防护用品进行作业的行为，对事故负有安全管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，处上一年年收入的20%的罚款，即人民币壹万贰仟元整。
五、事故防范和整改技术措施建议
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
1、中九公司，要深刻吸取事故教训，要切实落实安全生产主体责任，要建立健全本单位全员安全生产责任制，完善安全生产教育和培训档案，加强安全生产教育和培训内容的记录，要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，要针对此次事故开展一次全员警示教育。
2、灯塔市安泰电力有限公司，要深刻吸取事故惨痛教训，
举一反三，要组织开展一次全电力行业施工隐患排查行动；要督促有关部门加强日常检查巡查，强化对外包工程的施工能力和安全管理水平监督检查，对外包工程施工过程要进行全程监督，及时发现和纠正安全隐患，针对存在的问题制定持续改进计划，不断提升安全管理水平。
3、昌图县人民政府要牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展和安全生产工作中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，防止此类事故再次发生。
附：辽宁昌图中九建设工程（辽宁）有限公司“7·19”一般触电事故调查报告签字页。
铁岭市人民政府事故调查组
2024年11月11日
附件
辽宁昌图中九建设工程（辽宁）有限公司“7·19”一般触电事故调查报告签字页
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姓名 |
单位 |
职务 |
签字 |
意见 |
| 组长 |
于洪江 |
市应急管理局 |
局长 |
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| 副组长 |
杨春新 |
市应急管理局 |
副局长 |
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| 成员 |
徐颖 |
市总工会 |
部长 |
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| 李旭 |
市公安局 |
科长 |
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| 夏冰 |
市应急管理局 |
科长 |
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| 周吉 |
市应急管理局 |
主任科员 |
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| 张鸣 |
市应急管理局 |
副大队长 |
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| 杨永波 |
昌图县应急管理局 |
总工程师 |
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| 孙岩 |
昌图县应急管理局 |
科员 |
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| 乔野 |
昌图县应急管理局 |
股长 |
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| 备注 |
1、本签字表为同意事故调查报告内容的签字证明； 2、本人因特殊情况不能亲自签字的，可以由他人代签，但必须征得代签人与本人双方同意； 3、本事故调查报告共计8页
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