访谈主题：医保部门职工医保门诊共济改革政策解读

　　一、主持人：2021年起国家开始推行职工医保门诊共济保障机制改革，我县从2022年12月1日起正式实行铁岭市职工医保门诊共济改革政策，此次改革受到企事业单位职工的广泛关注，部分职工对为什么进行改革和改革后到底能享受哪儿些医保政策需要全面了解，针对一些职工普遍关心的问题，今天我们有幸邀请到昌图县医疗保障局副局长吴涛做客《政务访谈》，给大家答疑解惑。吴局长你好。

　　吴局长：主持人好，大家好！非常高兴通过《政务访谈》栏目与大家交流。在这里，感谢社会各界朋友长期以来对全县医保工作的关心和支持！

　　二、主持人：吴局长，职工医保已经实行了这么多年，为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

　　吴局长： 职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，出现了统筹基金只保障住院和门诊慢特病，普通门诊保障缺失，不利于疾病的早发现早治疗，使小病延误成大病；住院治疗替代门诊治疗，造成了基金浪费；个账没有互助共济功能，有病的不够用，没病的用不上等问题。这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。

　　三、主持人：吴局长，建立职工医保门诊共济保障机制的政策依据是什么？

　　吴局长：一是国家层面的：《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；二是省级层面的《辽宁省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）均作出了开展职工医保个人账户改革，建立健全职工医保门诊共济保障机制的工作部署。咱们铁岭市按照国家、省文件精神，结合实际制定出台了《铁岭市人民政府办公室关于印发铁岭市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（铁政办发〔2022〕16号），将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同时改革职工医保个人账户制度。

　　四、主持人：吴局长，职工医保门诊共济保障机制改革的“共济”指的是什么？

　　吴局长：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，是集体大池子，也是大共济；二是个人账户，是个人小池子，也是小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共享共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

　　五、主持人：吴局长，改革后个人账户里原来的钱会清零吗？新划入的钱会减少吗？具体划入额度是多少？职工医保的待遇保障是降低了吗？

　　吴局长：改革后个人账户里原有的余额不会清零，将继续以参保人员的个人账户资金予以保留；改革后参保人员的个人账户划入资金会普遍减少，但并不意味着个人的待遇保障会降低，而是将少划的那部分资金用于保障职工普通门诊统筹，形成了新的共济保障机制，让发生疾病的参保人员得到更大的保障，让基金发挥更大的效能，参保人员总体上待遇水平是提高的。

　　享受统账结合待遇的在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员因为个人不缴费，所以个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度依国家、省规定，按照2022年全市基本养老金月平均水平的2%划入，具体为每月60元。

　　六、主持人：吴局长，人账户都可以怎么使用？

　　吴局长：个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买医保报销范围内的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，购买与基本医保相衔接的商业健康保险，如“惠辽保”，以后随着改革的深入将逐步实现用于城乡居民基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补助和长期护理保险等个人缴费。

　　七、主持人：吴局长，什么是普通门诊统筹制度？普通门诊统筹待遇需要申请才能享受吗？

　　吴局长：普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病等医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金（以下简称统筹基金）按规定予以支付的门诊保障制度；参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇。

　　八、主持人：吴局长，什么人可以享受职工医保门诊统筹待遇？没有个人账户的人还需要改革吗？这部分人是否也享受普通门诊统筹待遇？

　　吴局长：参加铁岭市职工基本医疗保险并按规定缴费的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇（这里含灵活就业参保人员、单建统筹参保人员）；没有建立个人账户的单建统筹参保人员，不参与个人账户改革，计入办法不调整，但是同等享受普通门诊统筹待遇。目前昌图县涉及门诊共济改革的职工基本医疗保险参保总人数63822人，其中在职30611人（统帐结合缴费人数为27566人，单建统筹缴费人数为3045人），退休33271人（统帐结合16777人，单建统筹16494人）。

　　九、主持人：吴局长，哪些费用可以使用职工医保门诊统筹？

　　吴局长：在铁岭市职工医保定点医疗机构门诊就医购药发生的医疗费用，符合国家、省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目目录的，即基本医疗保险政策范围内的费用纳入报销范围。另外需要说明提醒大家的还有，应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检的；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用，是不在门诊统筹基金支付范围的。

　　十、主持人：吴局长，职工医保门诊统筹费用能报销多少？

　　吴局长：2023年起，年度起付标准为300元，支付限额为3000元。不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的统筹基金支付比例。

　　一级医疗机构：在职职工60%，退休人员65%；

　　二级医疗机构：在职职工55%，退休人员60%；

　　三级医疗机构：在职职工50%，退休人员55%；

　　精神病及传染病专科定点医疗机构：在职职工60%，退休人员65%。

　　十一、主持人：吴局长，职工医保门诊统筹发生的费用如何结算？

　　吴局长：参保人在定点医疗机构门诊持本人的社会保障卡或医保电子凭证就医后可即时结算，其中：应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构如实记账；应由职工医保个人账户支付的金额，定点医疗机构从个人账户中划扣，个人账户余额不足的，由绑定的家庭成员个人账户支付，仍不足的，由职工个人现金支付。

　　十二、主持人：吴局长，哪些人在外地可以享受职工医保门诊统筹？

　　吴局长：异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员，可在备案统筹地区定点医疗机构普通门诊就医，直接结算医疗费用；未能直接结算的，凭医疗费用收据、明细、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。异地就医的起付标准、支付比例、年度最高支付限额按市域内政策执行，且与铁岭市市域内合并计算。

　　目前，异地转诊人员、临时外出人员在异地就医发生的普通门诊费用暂不纳入门诊统筹支付范围，以后将逐步开通。

　　十三、主持人：吴局长，普通门诊统筹与其他门诊类医保待遇可以同时拥有吗？同时享受的情况下可以重复报销吗？

　　吴局长：符合门诊慢特病、门诊高值药、门（急）诊抢救待遇享受条件的参保人员，也可以同时拥有普通门诊统筹待遇；虽然这几种待遇对于符合条件的参保患者可以同时拥有，但在单次医疗费用中不可以多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其他门诊待遇报销。在这里，我特别提醒拥有门诊慢特病待遇的参保人员要注意，要了解本人本季度或年度的门诊慢特病限额使用情况，避免单次就医开药超限额情况发生，如果超限额后仍需就医购药，在超限后可以在定点医疗机构挂普通门诊统筹号，享受普通门诊统筹待遇。

　　十四、主持人：吴局长，我县哪些医药机构开通了职工门诊统筹？

　　吴局长：昌图县中心医院、第二医院等57家定点医疗机构和258家定点药店都已开通了门诊统筹服务。在医院正常看病就医可以即时享受；在定点药店需参保人员持昌图县内定点医疗机构医师开具的纸质处方购药，按照一级定点医疗机构支付比例进行报销，下一步省医保综合服务平台建成后，处方实现网上流转，参保职工在药店购药享受门诊统筹待遇更加便利。

　　十五、主持人：吴局长，我县医保部门推进职工医保门诊共济改革都做了哪些工作，给我们介绍一下？

　　吴局长：县医保部门高度重视门诊共济保障工作，积极推进，持续优化便民惠民服务措施。一是明确责任建立工作领导机制。按照铁岭市医保局要求，我县医保部门成立了工作领导小组，领导小组负责掌握工作运行情况，及时处理运行过程中出现的问题，确保政策落实落地见效。二是持续开展多种形式的政策宣传。通过新闻媒体、医保中心微信公众号、经办服务群发布信息，印制宣传资料等多渠道广泛开展宣传。三是不断加强对工作人员的业务培训。第一时间组织局机关干部和中心职工开展业务培训会，学习《铁岭市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》等相关政策文件，同时中心还成立了工作专班，根据我县实际情况，明确职责任务，落实到具体责任人。县医保中心还对相关参保单位、定点医疗机构、定点零售药房等进行了2次业务培训和指导，同时进行了一次全面督导检查。为方便群众，我县医保部门设立了2部门诊共济咨询电话，分别是79590056、79590060，相关科室负责问题咨询解答，解决各服务机构和群众反映问题，在县医保中心服务窗口设立办事咨询处，充分运用咨询电话、微信等多渠道及时了解、回复群众关切与投诉，做好政策的答疑解惑工作。

　　主持人：感谢吴局长的详细讲解，本期节目就到这到里，我们下期再见。